このフォームでは、パワーリハビリテーション研究会 四国支部の入会申し込みをお受けしております。
入会を希望される方は「入会手続き」をお読みの上、下記のフォームに入力し「確認」ボタンを押して入力事項をご確認下さい。入力が正しければ、「送信」ボタンを押して下さい。
折り返し、担当者より返信させて頂きます。
なお、入会金と年会費の両方をお支払いいただいた時点で、会員の資格が発生いたします。
* すべての項目に必ずご記入ください。施設会員をご希望の方は所属施設もご記入ください。
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フリガナ
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メールアドレス（確認）
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電話番号
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■施設会員をお申し込みの方は下欄もご記入ください。
所属の施設名
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所属の施設名(フリガナ)
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施設の郵便番号
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〒
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施設のご住所
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施設の電話番号
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